ABCDEアプローチとは？救急看護の一次評価を認定看護師が図解で解説

こんにちは、ハクです。

「ABCDEアプローチって、結局なにをどの順番で見ればいいの？」 「先輩に『まずABCDE！』と言われるけど、頭が真っ白になる…」

救急外来やICUに配属されたばかりの頃、僕も同じでした。

ABCDEアプローチは、急変対応・救急看護のすべての土台になる一次評価の型です。逆に言えば、この型さえ体に入っていれば、どんな患者さんが来ても「まず何をすべきか」で迷わなくなります。

この記事では、救命救急センターで10年以上働く認定看護師の僕が、A〜Eそれぞれの観察項目・異常のサイン・初期対応を図解つきで整理しました。新人さん・看護学生さんはブックマークして、急変対応の前に見返せるようにしておくと安心です。

ABCDEアプローチとは？（一次評価の目的）

ABCDEアプローチとは、急変時や救急患者の初期対応で使う生理学的な評価の型です。次の5項目を、必ずこの順番で評価します。

・Airway：気道

・Breathing：呼吸

・Circulation：循環

・Disability：中枢神経（意識）

・Exposure：体温・外表

なぜこの順番かというと、「早く命を奪うものから順に並んでいる」からです。気道が閉塞すれば数分で心停止に至ります。呼吸、循環…と、生命への影響が速い順に確認していく、極めて合理的な順番です。

大事なルールは2つだけ。

・順番を飛ばさない（Cが派手でも、まずAから）

・異常を見つけたら、その場で介入してから次へ進む（評価と介入はセット）

評価の前に：第一印象（数秒のぱっと見評価）

ベッドサイドに着いた瞬間の数秒で、「ヤバいかどうか」をざっくり判断します。

・見た目：ぐったりしていないか、顔色は ・呼吸：胸の上がりはあるか、努力呼吸はないか

・意識：呼びかけに反応があるか

ここで「ヤバい」と感じたら、評価を続けながら同時に応援要請です。人を呼ぶのが遅れることが、急変対応で一番多い後悔です。

A〜Eそれぞれの観察項目と初期対応

A（Airway）：気道は開通しているか

観察項目

・発声できるか（話せる＝気道は開通している）

・いびき様呼吸、stridor（吸気時の高調な音）はないか

・シーソー呼吸・陥没呼吸はないか

・口腔内の分泌物・吐物・異物

異常のサイン ・声が出ない、いびき様呼吸、stridor、チアノーゼ

初期対応

・用手的気道確保（頭部後屈あご先挙上／下顎挙上）

・吸引、（適応があれば）エアウェイ挿入

・気道閉塞が疑われたらその場で応援要請。

気道は数分が勝負です

B（Breathing）：呼吸は足りているか

観察項目

・呼吸数（最重要のバイタル。急変の最も早いサインです）

・SpO2

・呼吸様式（努力呼吸、補助筋の使用）

・胸郭挙上の左右差、呼吸音の左右差

・頸静脈怒張、気管偏位（緊張性気胸のサイン）

異常のサイン

・呼吸数の異常（速すぎる・遅すぎる）、SpO2低下、片側の呼吸音減弱

初期対応

・酸素投与

・換気が不十分ならBVM（バッグバルブマスク）での補助換気

・呼吸音の左右差＋ショックなら緊張性気胸を疑い、即医師へ

C（Circulation）：循環は保たれているか

観察項目

・脈拍（速さ・強さ・リズム）

・血圧 ・皮膚所見（冷感・湿潤・蒼白）

・CRT（毛細血管再充満時間）：2秒以内が正常

・外出血の有無

異常のサイン

・頻脈＋皮膚の冷感・湿潤（ショックの初期は血圧が保たれることに注意）

・CRT延長

初期対応

・静脈路確保、輸液の準備

・外出血があれば圧迫止血

・心疾患が疑われれば12誘導心電図

D（Disability）：意識・中枢神経

観察項目

・意識レベル（JCS／GCS）

・瞳孔（大きさ・左右差・対光反射）

・四肢の麻痺の有無

・血糖測定（意識障害を見たら血糖。低血糖は「治せる意識障害」です）

異常のサイン

・意識レベルの低下、瞳孔不同、片麻痺

初期対応

・低血糖があれば補正

・瞳孔不同＋意識障害は頭蓋内病変を疑い、即医師へ

E（Exposure）：体温と外表

観察項目

・体温（高体温・低体温）

・全身の外表観察（外傷、皮疹、出血、浮腫）※必要な範囲で脱衣して確認

異常のサイン

・低体温、隠れた外傷・出血、紫斑や皮疹

初期対応

・観察が終わったらすぐ保温（低体温は循環・凝固を悪化させます）

・プライバシーへの配慮も忘れずに

一次評価と二次評価の違い

ABCDEアプローチは「一次評価」です。二次評価との違いを整理しておくと、全体の位置づけがクリアになります。

・一次評価（ABCDE）：生理学的評価。「いま命に関わる異常」を探して、その場で是正する

・二次評価：一次評価で安定を確認してから。SAMPLE聴取（症状・アレルギー・内服・既往・最終飲食・現病歴）と、頭からつま先までの系統的な観察で「原因」を探す

順番のイメージは「まず命を守る（一次）→ それから原因を探す（二次）」。

一次評価をすっ飛ばして原因検索に入らない、が鉄則です。

実際の症例で見るABCDEの流れ

夜勤帯、「様子がおかしい」とコールがあった高齢の患者さんの例です（詳細は変えています）。

・第一印象：呼びかけへの反応が鈍い、顔色不良 → この時点で応援要請

・A：いびき様呼吸あり → 用手的に気道確保、吸引

・B：呼吸数が多い、SpO2低下 → 酸素投与開始

・C：頻脈、皮膚は冷たく湿っている → 静脈路確保の準備

・D：JCSで意識レベル低下、血糖は正常範囲

・E：発熱あり → 感染源の検索へ

ポイントは、Aのいびき様呼吸に最初に気づけたことです。派手なバイタルの異常（頻脈や発熱）に目を奪われがちですが、順番どおりAから見る型があったからこそ、一番危険な気道の問題を先に処理できました。

ABCDEアプローチのよくある質問

Q1. 「ABCD評価」と「ABCDEアプローチ」は違うもの？

同じ枠組みです。以前はABCDの4項目で語られることも多かったのですが、現在はE（体温・外表）まで含めたABCDEの5項目が標準です。文献や研修によって呼び方が違うだけで、中身の考え方は共通です。

Q2. 覚え方のコツは？

丸暗記より「早く命を奪う順」という理屈で覚えるのがおすすめです。気道閉塞は数分、呼吸不全は十数分、循環不全はさらに…と、タイムリミットが短い順に並んでいると理解すれば、順番を忘れても復元できます。

あとは急変対応シミュレーション（ICLSなど）で体に入れるのが最短です。

Q3. 記録はどう書けばいい？

A〜Eの型のまま書くのが一番伝わります。

例：「A：開通、B：呼吸数◯回・SpO2◯%（酸素◯L投与開始）、C：脈拍◯回・整・皮膚冷感あり、D：JCS◯、瞳孔不同なし、E：体温◯℃」。

この形式なら、医師にも申し送り相手にも一瞬で状況を把握できます。

まとめ

・ABCDEアプローチは「早く命を奪う順」に評価する一次評価の型

・順番を飛ばさない、異常があればその場で介入してから次へ

・第一印象で「ヤバい」と思ったら、評価と同時に応援要請

・意識障害を見たら血糖測定を忘れない

・一次評価で命を守ってから、二次評価で原因を探す

急変対応は「知っている」と「できる」の間に大きな壁があります。この記事を読んだら、次の勤務で受け持ち患者さんを頭の中でABCDE順に評価してみてください。平時の練習が、急変時のあなたを助けてくれます。